附表6

成品油零售企业经营资格申请表

单位名称（盖章）_____________________

商务部监制

填表说明

一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。

二、“位置分类”指：国道、省道、高速、县乡道、城区加油站、水上加油站（船）、农村加油点。

三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)：

1.企业出具的申请文件。申请文件须说明企业基本情况、符合申请条件的说明、加油站(点)情况及经营的具体方案等；

2.省级商务主管部门核发的加油站(点)建设规划确认文件或项目预核准文件；

3.提交与年度检查合格的成品油批发经营企业签订的3年以上与其经营规模相适应的成品油供油协议及该批发企业的《成品油批发经营批准证书》复印件；

4.工商部门核发营业执照或《企业名称预先核准通知书》；

5.法定代表人身份证明及相关证明文件；

6.水上加油站（船）还需提供船舶所有权证明、有效的检验证书及满足水域管理部门准入条件的证明文件；

7.通过招标、拍卖、挂牌方式取得土地使用权的，还应提供省级（或被授权的地市级）商务行政主管部门同意申请人投标和竞买的预核准文件及国土资源部门核发的国有土地使用权拍卖(招标、挂牌)成交确认文件；

8.加油站（点）及其配套设施的产权证明文件，及相关部门的批准证书及验收合格文件：国土资源部门核发的加油站(点)《国有土地使用证》或土地使用批准确认文件；规划部门核发的加油站(点)《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》；建设部门核发的加油站(点)《建筑工程施工许可证》(投资30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的可以不提供此证)；消防部门核发的加油站（点）《建筑工程消防验收意见书》；环保部门核发的加油站（点）环境保护验收合格文件或环境影响报告书（表）；气象部门核发的加油站（点）《防雷装置验收合格证》或防雷装置检测报告；质量技术监督部门核发的加油机计量合格的《检定证书》；加油站建设竣工验收材料；

9.成品油检验、计量、消防、安全生产等专业技术人员的资格证明；

10.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；

11.外商投资企业还应提交商务部核发的《外商投资企业批准证书》；

12.审核机关要求的其他材料。

四、此表连同附带材料上报企业拟注册所在地地市级商务主管部门。

企业名称								法定代表人 (负责人)
注册地址								邮政编码
经济类型		□国有企业       □国有参股企业      □民营企业           □外商独资       □合资中方控股      □合资外方控股
经营方式		□自有自营　　　□租赁经营　　□特许加盟　　□委托管理
出租方及特许方企业名称						租赁及特许合同期限
注册资金						总资产
从业人数						其中专业 技术人员
联系人						联系电话
加油站及配套设施基本情况	加油站 名　称
	建站地址						位置分类
	占地面积	米2					罩棚面积			米2
	加油机		台				加油枪			支
	汽油罐			柴油罐			煤油罐
	个 数		总容量 (米3)	个 数	总容量 (米3)		个 数			总容量 (米3)
	进油渠道
企业 申报 说明			法定代表人 (负责人)签字               单位盖章         年    月   日